지 원 자 명

(□남 / □여)

사진

생 년 월  일

연   락  처

학교/학과/학년

(□재학 / □휴학)

이   메   일

주        소

신청 동기 및

희망활동 분야

인천광역시노인보호전문기관 대학생 서포터즈를 신청하게 된 동기 및 희망활동 분야는 무엇입니까?

예) 동영상 촬영, 콘텐츠 제작, 언어 능력 등

특기 및 전문분야

대외활동 경력

(자원봉사 등)

활동기간

활동명

활동기간

활동명

정보제공동의

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► 개인정보의 보유 및 이용기간 : 정보제공 동의일로부터 관련 문서 보존기간까지

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성명, 생년월일, 주소, 연락처 (휴대전화 필수), VMS 실적연계여부	사진, 이메일, 학교/학과/학년, 서포터즈신청동기, 특기 및 전문분야, 대외활동 경력
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동의인 :

문의사항

신청서 작성 후 발송: ic1389@ic1389.or.kr

담당: 인천광역시노인보호전문기관 임원주 사회복지사

☎ 032) 426-8792~3

2025 새김지기 대학생 서포터즈‘3기’신청서