별첨서식 1

노인요양시설 시민 모니터링단 지원서

□ 인적사항

성명	한글				생년월일
	한자				성 별
현 주 소		우) -
연 락 처		자 택
		휴대전화
		E-mail
소 속(현재)				직 책

□ 주요경력 (이력사항, 인권 관련, 자원봉사 활동 등)

기 간	활동처	활동내용 (간략히)

□ 참여동기 및 특기사항(보유 자격, 특기 등 자유롭게 기술)

개인정보 수집 및 이용 동의서

□ 동의자 성명:

본 인천노인보호전문기관은 노인복지법 제39조의5제2항에 의한 업무를 처리함에 있어 원활한 상담, 각종 서비스 등 기본적인 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있으며 수집된 개인정보는 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률 상의 개인정보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 학대피해노인의 인권보호에 최선을 다하고 있습니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 인적사항: 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 휴대전화

○ 관련사항: 주요경력, 특기사항 등 관련 자료

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

귀하의 소중한 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용합니다.

○ 지원서를 통한 노인요양시설 시민 모니터링단 선발절차 진행 및 관리, 선발

○ 노인요양시설 인권 모니터링단 관련 내용을 관할기관(보건복지부·시)에 보고하는 자료

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 내용은 개인정보 보호법을 기준으로 합니다.

○ 상기 개인정보의 이용목적이 소멸된 경우에도 노인요양시설 시민 모니터링단 관련한

목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

※ 상기 내용은 본 기관에서 노인요양시설 시민 모니터링단에 필요한 개인 정보에 해당합니다.

※ 상기 내용에 대하여 귀하는 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만 그러한 경우에 자격심사에 부득이하게 제한될 수 있음을 알려드립니다.

※ 아울러 본 동의서는 노인요양시설 시민 모니터링단 선발 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며 철저히 비밀로 관련하여 타인에게 공개하거나 유출되지 않을 것임을 알려드립니다.

본인은 위 내용을 확인하였으며, 위와 같이 “개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2018년     월     일

동의인:                    (서명)